ADARS respalda la cápita diferenciada como mecanismo para la sostenibilidad del componente de salud de la seguridad social

La Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS) manifiesta su respaldo a la implementación de la cápita diferenciada por sexo y edad en el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Esta posición responde a una evaluación técnica, jurídica y actuarial del modelo de financiamiento vigente y de sus efectos sobre la sostenibilidad del sistema, la equidad entre los afiliados y la estabilidad de las prestaciones.

El Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo cuenta con más de 4.9 millones de afiliados. Cerca del 45.9 % de estas personas se encuentran afiliadas a Administradoras de Riesgos de Salud agrupadas en ADARS. El régimen se financia mediante aportes mensuales de trabajadores y empleadores, canalizados a través de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), con el propósito de cubrir al afiliado titular y a sus dependientes directos. Para garantizar las prestaciones del Plan Básico de Salud, las ARS reciben un pago per cápita por cada persona afiliada.

Desde el inicio del Seguro Familiar de Salud, en 2007, la capitación se ha aplicado mediante una tarifa plana, idéntica para todos los afiliados, con actualizaciones periódicas definidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social, conforme a la Ley núm. 87-01. Este esquema parte del supuesto de que todas las personas presentan necesidades de salud similares a lo largo de su vida. La evidencia acumulada en sistemas de seguridad social muestra que este supuesto no se corresponde con la realidad demográfica ni sanitaria.

La edad y el sexo constituyen variables demográficas objetivas, verificables y ampliamente utilizadas para el ajuste del financiamiento en salud. Ambas inciden de forma directa en la demanda de servicios. Las necesidades sanitarias siguen un patrón asociado al ciclo de vida, con mayores requerimientos en la infancia, una reducción relativa en la juventud y un incremento progresivo en la vejez. En el caso de las mujeres, la demanda de servicios presenta variaciones adicionales durante la edad reproductiva. La ausencia de estos ajustadores genera distorsiones financieras que afectan el equilibrio del sistema.

La capitación diferenciada por sexo y edad constituye el elemento primario de financiamiento en sistemas de seguridad social de diversos países. En esos contextos, el ajuste permite asignar los recursos conforme al perfil de riesgo de la población afiliada, fortaleciendo la capacidad de respuesta del sistema sin alterar los derechos de los beneficiarios. La República Dominicana ha mantenido, hasta ahora, un esquema de tarifa única que no incorpora estos factores demográficos.

Desde una perspectiva actuarial, la capitación plana incentiva prácticas de selección adversa. Al no reconocer las diferencias en el perfil de riesgo, el modelo favorece la afiliación de personas jóvenes y con menor utilización de servicios, al tiempo que desincentiva la afiliación de grupos etarios con mayores necesidades de atención. Esta situación entra en tensión con los principios de libre elección y solidaridad que rigen la seguridad social.

Los datos oficiales disponibles muestran composiciones etarias y de sexo desiguales entre distintas ARS del Régimen Contributivo. Estas diferencias reflejan comportamientos de afiliación selectiva que requieren corrección regulatoria para preservar la equidad entre las administradoras y garantizar condiciones homogéneas de competencia. Un esquema de capitación ajustada contribuye a neutralizar estos incentivos y a alinear el financiamiento con el riesgo real de la población atendida.

La resolución del Consejo Nacional de Seguridad Social que aprueba la capitación diferenciada por sexo y edad se fundamenta en las atribuciones que otorga la Ley núm. 87-01 al órgano rector del sistema para establecer tarifas en función del riesgo individual de los beneficiarios. ADARS considera que esta decisión se ajusta al marco legal vigente y responde a criterios técnicos orientados a la sostenibilidad del componente de salud de la seguridad social.

La implementación de la capitación diferenciada no implica reducción de prestaciones ni incremento de las aportaciones de trabajadores y empleadores. El modelo consiste en una redistribución interna de los recursos del sistema, sin generar costos adicionales para los afiliados. Su objetivo es asignar de manera más precisa los fondos disponibles, conforme a las características demográficas de la población cubierta.

ADARS entiende que la sostenibilidad financiera del Sistema Dominicano de Seguridad Social es una responsabilidad compartida entre los actores que lo integran. La adopción gradual de la capitación diferenciada por sexo y edad permite proteger a la población conforme a su ciclo de vida, fortalecer la continuidad de las prestaciones y preservar la libre elección de los afiliados. Esta medida contribuye a un marco de funcionamiento que reduce distorsiones, desalienta prácticas de afiliación selectiva y favorece un equilibrio duradero del sistema de salud.