Por: Dr. Edward Guzmán |Gerente General Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).
Previo a la Ley 87-01, que crea el SDSS teníamos un sistema de seguro social altamente ineficiente, disperso, excluyente y con un alcance limitado. En el antiguo modelo, el Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS) y las igualas médicas solo brindaban cobertura a una parte de los empleados, excluyendo a sus familiares. Según la OPS, para 1996, solo el 12.4 % de la población tenía seguro privado de salud, mientras que el 5.4 % estaba afiliado al Instituto Dominicano del Seguro Social, lo que significa que aproximadamente el 18 % de la población tenía algún tipo de seguro, dejando a un 80.5 % sin cobertura.
Los seguros privados solían negar la afiliación debido a la edad y enfermedades preexistentes, además de limitar la cantidad de consultas mensuales para los afiliados. Todo esto cambió con la promulgación de la Ley 87-01. El sistema de salud operaba de manera reactiva, sin coordinación y con un enfoque en acciones de bajo impacto, ofreciendo servicios de acceso limitado y baja calidad, sin abordar medidas preventivas o de reducción de riesgos.
Antes de 2001, teníamos un modelo de salud segmentado que resultaba en un crecimiento de las desigualdades médicas y la duplicación de las cotizaciones.
En 2001, se promulgó nuestra ley y se estableció el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). En 2003, se iniciaron las operaciones del Régimen Subsidiado en áreas rurales. Luego, en 2007, se puso en marcha el Régimen Contributivo con el concepto del Plan de Servicios de Salud.
Desde comienzo del nuevo sistema se han introducido mejoras en el acceso a la atención médica, se han contenido los gastos en salud del núcleo familiar, una mejor oferta de servicios en la red pública y privada en cantidad y capacidad, y un crecimiento e innovación de la infraestructura de salud, privada y pública, y una mayor confianza entre los actores del sistema. Se ha implementado un sistema de información para el seguimiento, evaluación y costeo de las prestaciones del SFS.
Al inicio del Plan de Servicios de Salud, hemos experimentado aproximadamente más de 10 resoluciones, conteniendo mejoras y cambios en nuestro catálogo de procedimientos.
A partir de estos avances contamos con beneficios significativos, como el aumento de la cobertura de medicamentos y el establecimiento de un tope de un millón de pesos para el alto costo en 2009, junto con la inclusión de 372 medicamentos adicionales.
En 2013, se implementó la resolución del reglamento del Plan de Servicios de Salud (PDSS). Durante el periodo 2001-2007, hubo un proceso de deliberación y negociación que culminó con el establecimiento del Plan de Servicios de Salud en el Régimen Contributivo.
Durante el 2015, se otorgó una cobertura integral a los menores de un año con un tope de un millón de pesos por evento por año. Además, se incorporaron al grupo 12 los medicamentos ambulatorios del PDSS, atendiendo a la clasificación del Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales (CBME). De igual manera, mencionar que Iniciamos con una cobertura de medicamentos de 3 mil pesos, y no es hasta este año 2015 que se aumentó a 8 mil pesos.
Para 2017 se incluyen nuevas coberturas para mitigar el gasto de bolsillo, entre los que citamos 27 medicamentos para tratamientos oncológicos y otras patologías de alto costo, medicamentos para hemodiálisis y trasplante renal, 7 coberturas oncológicas y 44 procedimientos oncológicos garantizados con un tope de un millón de pesos.
Durante el 2019, se agregaron 11 nuevos medicamentos ambulatorios, 2 de Alto Costo y 36 nuevos procedimientos. En adición se incrementó la cobertura de habitación a 300 pesos y se introdujo la cobertura de sillas de ruedas con un tope de 25 mil pesos por afiliado. Además, las consultas médicas experimentaron un aumento, de $300 a $500 pesos.
Hoy en día el Seguro Familiar de Salud es uno de los ámbitos donde se ha puesto mayor empeño en lograr la cobertura universal. Actualmente, contamos con 5,792,996 afiliados al Seguro Familiar de Salud en el Régimen Subsidiado (RS) y 4,636,033 al Régimen Contributivo (RC), un total de 10,429,029 afiliados, más del 97 % de la población dominicana. Esto nos sitúa como uno de los países con mayor cobertura en la región. Para contextualizar, el promedio de América Latina es solo del 43%, y antes de la reforma, la cobertura en el país oscilaba en un 18%.
En 2021, se incluyó la cobertura integral de Trasplante Renal, se agregó el procedimiento de Mastectomía por reducción de riesgos y la reconstrucción mamaria por cáncer, además de la cobertura de la tomografía por emisión de positrones.
Durante el 2022 También se amplió la cobertura de Medicamentos de Alto Costo relacionados con el tratamiento del cáncer de 1,000,000 a RD$2,090,000.00.
En adición se redujo en un 50% el copago del Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo en los servicios de hospitalización, cesáreas, cirugías, trasplante renal y otras enfermedades de alto costo, lo que ha tenido un impacto positivo en la economía de las familias dominicanas.
En enero de 2023, se aumentó un 15% el uso de habitaciones en las clínicas de hospitales, se incrementó además la cobertura de medicamentos ambulatorios por afiliado por año pasando de 8 mil pesos a 12 mil pesos, y se introdujeron más de 70 nuevos procedimientos al catálogo de prestaciones.
Desde 2021, se han aumentado más del 40% los honorarios por procedimientos, así como un 50% las interconsultas.
También, diversos prestadores de servicios de salud, como las clínicas, laboratorios y centros de imágenes han visto incrementos en sus tarifas, oscilando entre un 10% y un 25% en laboratorios, imágenes y habitaciones.
Estas resoluciones, que son una prueba tangible de lo mucho que se puede lograr a través del diálogo, han tenido un profundo impacto social, económico y humano.
En cuanto al financiamiento y la dispersión, el monto traspasado por concepto de per cápita de parte de la Tesorería de la Seguridad Social a las ARS por año, ha ido en un creciente aumento, tenemos el ejemplo, En el 2008 se dispersaron 4.767 millones de pesos.
Ya para el 2017 había una dispersión de 51.000 millones de pesos y en el año 2022 finalizó con una dispersión de aproximadamente 95.000 millones de pesos.
Esto, le ha dado sostenibilidad y equilibrio financiero a las ARS, prestadores y al Sistema Dominicano de Seguridad Social. Y ha sido un pilar fundamental en el crecimiento de la infraestructura, modernización y desarrollo del sector salud de nuestro país.
Otro tema imprescindible para desarrollo de nuestro SFS y de beneficios para la población, es el de las tecnologías sanitarias.
Hoy en día tenemos una tecnología que avanza más rápido de lo que puede prosperar el financiamiento y recuperación de la Cuenta de Cuidado de la Salud de las Personas, de la cual se alimenta, el Plan de Servicios de Salud.
De igual manera, es necesario:
–Seguro médico para los pensionados y jubilados.
-Continuar el proceso de fortalecimiento de los servicios de salud.
-Reducir la negación de servicios y/o cobertura.
-Fortalecer las relaciones estables entre los sectores y actores del sistema.
El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) ha experimentado crecimientos significativos en términos de cobertura y sostenibilidad financiera. Sin embargo, es crucial reconocer los retos y dificultades que aún persisten y requieren atención urgente, como los siguientes:
-Educación de la Población.
-Superación de la Desigualdad.
Estos solos han sido algunos de los importantes avances que hemos tenido en el sistema, sin embargo, debemos mirar hacia el futuro, esta mirada debe ser lo más autocrítica posible, reconociendo que aún tenemos muchos retos y desafíos que recorrer y enfrentar.-
