Seguro Familiar de Salud

El Seguro Familiar de Salud (SFS) tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema.
El SFS comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, así como la rehabilitación del enfermo. Además, abarca el embarazo, el parto y sus consecuencias. No comprende los tratamientos derivados de accidentes de tránsito, ni los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, los cuales están cubiertos por la Ley 4117 sobre Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor y por el Seguro de Riesgos Laborales establecido por la presente ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
El Seguro Familiar de Salud de Régimen Contributivo (SFS-RC) concentra a la población trabajadora asalariada registrada en nómina, tanto del sector formal privado como del sector público. También, incluye a sus hijos y cónyuges, compañeros o compañeras de vida como dependientes directos y, como dependientes adicionales, a padres, madres e hijos mayores de 18 años que no estudian ni trabajan y mayores de 21 años que no son económicamente independientes y/o son discapacitados y no están afiliados a ningún otro régimen. Los dependientes directos tienen garantizadas sus prestaciones de salud dentro de la cotización que hacen el afiliado titular y la entidad para la cual labora, a través de la Tesorería de Seguridad Social, sin que se tengan que realizar contribuciones adicionales; lo cual significa que el sistema paga por cada uno de ellos. En el caso de los dependientes adicionales, el afiliado cotizante paga una suma igual al monto per cápita establecido como costo del Plan de Servicios de Salud (PDSS), teniendo todos los beneficios de dicho plan, sin ningún tipo de discriminación. El SFS del RC comenzó a ser implementado el primero de septiembre del año 2007 con un total de 1,208,042 afiliados, de los cuales 786,309 eran titulares; 419,107 dependientes directos y 2,626 dependientes adicionales. En el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo (SFS-RC), la población afiliada ha experimentado un incremento progresivo, tanto de titulares como de dependientes directos y adicionales.
a) El trabajador afiliado. b) El pensionado del Régimen Contributivo, independientemente de su edad y estado de salud. c) El cónyuge del afiliado y del pensionado o, a falta de éste, el compañero de vida con quien haya mantenido una vida marital durante los tres años anteriores a su inscripción, o haya procreado hijos, siempre que ambos no tengan impedimento legal para el matrimonio. d) Los hijos menores de 18 años de edad del afiliado. e) Los hijos del afiliado hasta 21 años cuando sean estudiantes. f) Los hijos discapacitados, independientemente de su edad, que dependan del afiliado o del pensionado.
Conservación temporal del derecho a servicios de salud: en virtud de las disposiciones del artículo 124 de la Ley 87-01, cuando el afiliado quede privado de un trabajo remunerado solicitará una evaluación de su situación, a fin de determinar en cuál de los otros regímenes califica. Durante sesenta (60) días conservará, junto a sus dependientes, el derecho a prestaciones de salud en especie, sin disfrute de prestaciones en dinero. (Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo).
Cuando los dos cónyuges o compañeros de vida son afiliados cotizantes en el SFS, solo uno de ellos podrá constituirse en afiliado titular y deberán estar afiliados a la misma ARS/SENASA. El otro cónyuge o compañero de vida pasará a formar parte del núcleo familiar como dependiente de aquel que haya sido elegido por ellos como afiliado titular.
Dentro de los roles principales del empleador, trabajador independiente y la Tesorería de Seguridad Social (TSS), se destacan los siguientes: el empleador público o privado es responsable de inscribir al afiliado, notificar los salarios efectivos o los cambios de estos, retener los aportes y remitir las contribuciones a la Tesorería de la Seguridad Social en el tiempo establecido por la presente ley y sus normas complementarias. (El trabajador independiente, por cuenta propia, pagará directamente sus aportes). La Tesorería de la Seguridad Social detectará la mora, la evasión y la elusión. Además, será la responsable del cobro de las cotizaciones, recargos, multas e intereses retenidos indebidamente por el empleador. Agotada la vía administrativa sin resultados, podrá recurrirse a los procedimientos coactivos establecidos por las leyes del país.